Un cunoscut medic român spune ce ar fi trebuit să facă „specialiștii” de la Spitalul Târgu Jiu pentru a-i salva viața lui Andrei

Este încă multă vâlvă la nivel local și național privind decesul lui Andrei, un adolescent din comuna Scoarța, care s-a stins din viață în toamna anului trecut, la Spitalul Județean de Urgență Târgu Jiu, din cauza faptului că nu a fost operat de peritonită.

Jurnalista Digi 24 Carla Tanasie, originară din Gorj, continuă lupta pentru ca adevărul să iasă la iveală și a fi stabilite concret cauzele care au dus la decesul lui Andrei.

<<De ieri tot citesc raportul medico-legal al adolescentului care a murit la spitalul din Târgu Jiu. Mie mi se pare că acolo nimic nu a fost bine, dar pentru a avea o părere mai avizată, l-am rugat pe Torje Iuliu să citească raportul și să spună opinia lui. Și el, dar și alți medici spun că există probleme majore în modul în care a fost tratat acest copil. Nu știm dacă avea o șansă la viață, pentru că nu a încercat nimeni să-l salveze.

Aceasta este opinia Dr. Iuliu Torje, medic român specializat în anestezie și terapie intensivă, cu supraspecializare în terapie intensivă specială și medicină de urgență în Germania:

“Această analiză este una strict personală, dar bazată pe criterii clinice, ghiduri internaționale și experiență practică în înțelegerea cazurilor critice. Nu reprezintă un act de acuzare și nici o expertiză medico-legală.

În contextul unui pacient suspect de sepsis sau șoc septic, identificarea precoce și evaluarea gravității bolii sunt esențiale pentru inițierea rapidă a terapiei și stratificarea riscului. Aici intervin scorurile clinice, care oferă un cadru obiectiv de evaluare : qSOFA , SOFA , NEWS/NEWS2, APACHE II / SAPS II / MODS. Niciun scor nu a fost calculat.

Lipsa implementării „sepsis bundle”

Conform ghidului Surviving Sepsis Campaign (2021), în primele 60 de minute de la identificarea unui caz de sepsis sever, trebuie inițiat așa-numitul sepsis bundle, care include:
• Administrarea de antibiotic cu spectru larg
• Reechilibrare volemică cu 30 ml/kg cristaloizi
• Diagnostic metabolic și hemoculturi

Niciuna dintre aceste măsuri nu a fost documentată sau aplicată corespunzător. În mod deosebit, antibioterapia , intervenția cu cel mai mare impact în supraviețuirea pacientului septic ,nu a fost inițiată.

Este bine documentat că fiecare oră de întârziere în administrarea de antibiotice la un pacient cu sepsis sever crește mortalitatea cu 7–10% (Kumar et al., 2006). Faptul că în acest caz nu s-a aplicat acest principiu , în ciuda unui tablou clinic clar de peritonită cu perforație , ridică anumite întrebări.

Administrarea de vasopresoare inadecvate în context fiziopatologic neclarificat

Pacientul prezenta o tahicardie severă de 170 bătăi/min, cu tensiune arterială joasă și semne clinice clare de peritonită generalizată, însoțite de alterarea stării de conștiență. Acest profil hemodinamic indică, cel mai probabil, o fază hiperdinamică a șocului septic, în care debitul cardiac este crescut compensator, iar hipotensiunea este determinată de vasoplegie periferică severă.

În acest context, administrarea de adrenalină și dopamină a fost nejustificată și contrară ghidurilor internaționale actuale. Ambele substanțe au fost utilizate fără monitorizare invazivă, fără acces venos central, fără titrare controlată pe injectomat și, mai grav, în absența unei justificări fiziopatologice documentate (cum ar fi o evaluare ecocardiografică funcțională a debitului cardiac).

Dopamina nu mai este recomandată în șocul septic încă din anul 2012, fiind înlocuită de noradrenalină ca vasopresor de primă intenție, din cauza instabilității farmacodinamice, a riscului crescut de tahiaritmii și a eficienței hemodinamice inferioare.

Adrenalina, de asemenea, nu este indicată în stadiile inițiale ale șocului septic. Este rezervată cazurilor refractare, cu disfuncție cardiacă severă documentată sau unde alte vasopresoare au eșuat. Într-un cord deja aflat în tahicardie extremă, administrarea de adrenalină poate agrava consumul miocardic de oxigen, riscul de ischemie și dezechilibrul perfuzional general.

Conform recomandărilor actuale ale Surviving Sepsis Campaign și ghidurilor europene, noradrenalina este substanța de primă intenție în șocul septic. Dacă presiunea arterială nu se menține cu doze crescute, se adaugă vasopresină ca agent vasopresor suplimentar.

Dacă aceste două medicamente – noradrenalină și vasopresină – nu au fost disponibile în unitatea medicală, atunci se conturează o problemă sistemică gravă, care nu mai ține de alegerea individuală a medicului, ci de vulnerabilitățile structurale ale sistemului sanitar. Lipsa vasopresoarelor esențiale în tratarea sepsisului sever într-un spital județean cu acces la urgențe majore este o disfuncție cu consecințe directe asupra șanselor de supraviețuire ale pacienților critici.

Lipsa evaluării metabolice fundamentale

Nu a fost efectuat niciun test de gazometrie arterială (astrup) pe tot parcursul evoluției pacientului. Acest fapt compromite fundamental capacitatea de a evalua:
• acidoza metabolică (posibilă acidoză lactică severă)
• nivelul lactatului ca marker de hipoperfuzie
• compensația respiratorie
• severitatea hipoxemiei și a disfuncției tisulare

Fără astrup, întreaga conduită terapeutică s-a desfășurat în absența unor repere obiective. Această omisiune este incompatibilă cu standardele minime ale terapiei intensive.

Monitorizare critică inexistentă

Pacientul a primit tratament vasoactiv fără:
• cateter venos central (CVC)
• linie arterială pentru monitorizare invazivă a TA
• control prin injectomat al dozelor administrate

Această lipsă de infrastructură de bază înseamnă că niciuna dintre intervențiile aplicate nu a putut fi ajustată în timp real, iar pacientul a fost expus la riscuri semnificative, inclusiv subdozaj sau supradozaj .

Utilizarea inadecvată a amiodaronei
Întrebare: De ce s-a administrat amiodaronă în șoc septic? (A fost documentată tahicardie sinusală).

În șocul septic:
• Tulburările de ritm sunt secundare hipoxiei, acidozei, dezechilibrului electrolitic.
• Tratamentul nu este antiaritmic, ci corectiv (oxigenare, reechilibrare, vasopresie).
• Amiodarona are efect inotrop negativ, poate agrava hipotensiunea, mai ales într-un mediu necontrolat/monitorizat.

Lipsa intervenției chirurgicale urgente

Deși existau dovezi clare de perforație gastrică și peritonită generalizată (confirmate ulterior și prin autopsie), nu s-a intervenit chirurgical în timp util pentru controlul sursei infecțioase, element esențial în tratamentul șocului septic abdominal.

Inițierea unui transfer tardiv și absența evaluării pentru ECMO

Având în vedere severitatea tabloului clinic, instabilitatea refractară și afectarea multiplă de organ, cazul îndeplinea toate criteriile pentru:
• transfer imediat într-un centru terțiar cu expertiză ATI
• evaluare pentru suport extracorporeal (ECMO), în special în condițiile unui cord hiperdinamic intrat progresiv în disfuncție ( cardiomiopatie septică) .

ECMO este recunoscut ca opțiune de salvare în cazurile de sepsis refractar cu disfuncție cardiacă și respiratorie severă. Absența totală a unei astfel de evaluări sau a unui demers de escaladare terapeutică constituie o omisiune cu impact vital.

Concluzie:
Într-un centru dotat, cu echipă ATI formată / sau echipă ATI mobilă dintr-un centru terțiar și acces la suport extracorporeal, acest adolescent ar fi avut din punctul meu de vedere o șansă de supraviețuire.
Eu, personal, în astfel de cazuri, în maximum 10 minute sunt pe drum cu tot echipamentul necesar către clinica care cere ajutorul.”>>, a scris, pe Facebook, jurnalista Carla Tanasie.